Ο ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΑ
Ο πρωτοπαθής καρκίνος του πνεύμονα οφείλεται κυρίως στο κάπνισμα. Κατά τις τελευταίες δεκαετίες, η συχνότητά του έχει αυξηθεί, κυρίως στις γυναίκες. Ο καρκίνος του πνεύμονα ευθύνεται για το 34% περίπου των θανάτων από καρκίνο στους άνδρες και για το 23% στις γυναίκες. Η περιβαλλοντική έκθεση σε αμίαντο επίσης σχετίζεται αιτιολογικά με τον καρκίνο του πνεύμονα σε ποσοστό 5%. Παγκοσμίως, ο καρκίνος του πνεύμονα είναι η πιο κοινή αιτία καρκίνου που σχετίζεται με το θάνατο σε άνδρες και γυναίκες και είναι υπεύθυνη για 1.380.000 θανάτους ετησίως από το 2008.
Στις ΗΠΑ διαγιγνώσκονται ετησίως 190.000 καινούργιες περιπτώσεις καρκίνου του πνεύμονα, ενώ κάθε χρόνο 150000 ασθενείς καταλήγουν από αυτόν. Ο καρκίνος του πνεύμονα είναι η δεύτερη αιτία θανάτου μετά την ισχαιμική καρδιοπάθεια. Η πενταετής επιβίωση για το χρονικό διάστημα 1981-1987 για όλους τους ασθενείς με καρκίνο του πνεύμονα ήταν 13%.
Δεν υπάρχει αμφιβολία σήμερα ότι το κάπνισμα ευθύνεται για όλους τους τύπους του καρκίνου του πνεύμονος εκτός από έναν, το αδενοκαρκίνωμα. Ο κίνδυνος του καρκίνου του πνεύμονα έχει άμεση σχέση με τον αριθμό των τσιγάρων που καταναλώνονται καθημερινά. Ένα άτομο που καπνίζει ένα πακέτο τσιγάρα την ημέρα, επί πολλά χρόνια, έχει 30 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να πάθει καρκίνο από ένα μη καπνιστή. Ένα στα επτά άτομα που καπνίζουν περισσότερα από δύο πακέτα τσιγάρα ημερησίως, θα πεθάνει από καρκίνο του πνεύμονα. Ο κίνδυνος του καρκίνου μειώνεται σημαντικά μετά τη διακοπή του καπνίσματος. Τελευταία αναφέρεται ο όρος «παθητικός καπνιστής». Πράγματι έχει αποδειχθεί ότι τα άτομα που δεν καπνίζουν και ζουν με καπνιστές έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να προσβληθούν από τη νόσο.
Παράγοντες κινδύνου
ΚΑΠΝΙΣΜΑ : είναι το κυριότερο αίτιο, ευθύνεται σχεδόν για το 85% των κακοηθών νεοπλασμάτων του πνεύμονα. Οι καρκινογόνες ουσίες, που περιέχει ο καπνός επιδρούν πάνω στα κύτταρα και αλλοιώνουν το χαρακτήρα τους έτσι με το πέρασμα του χρόνου μπορούν να γίνουν καρκινικά. Όσο πιο πολύ καπνίζει κανείς τόσο πιο πολύ κινδυνεύει από τον καρκίνο.
ΗΛΙΚΙΑ: ο κίνδυνος προσβολής αυξάνεται με την πρόοδο της ηλικίας. Άτομα ηλικίας άνω των 70 ετών έχουν 300 φορές μεγαλύτερη συχνότητα εμφάνισης της νόσου από άτομα ηλικίας μικρότερης των 30 ετών.
ΦΥΛΛΟ: οι άνδρες προσβάλλονται συχνότερα από τις γυναίκες.
ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΟΤΗΤΑ: υπάρχουν ενδείξεις ότι τα άτομα που έχουν συγγένεια πρώτου βαθμού με πάσχοντες από καρκίνο του πνεύμονα διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο να προσβληθούν από τον καρκίνο αυτόν από ότι ο υπόλοιπος πληθυσμός.
ΔΙΑΙΤΑ: δίαιτα φτωχή σε βιταμίνες Α, Β και καροτίνη αυξάνει τη συχνότητα της νόσου.
ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΙΑ: η συχνή έκθεση σε ακτινοβολία προκαλεί καρκίνο του πνεύμονα.
ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ: έχει παρατηρηθεί αύξηση της συχνότητας της νόσου σε ορισμένα επαγγέλματα, όπως μάγειρες, αρτεργάτες, οικοδόμοι, υδραυλικοί, οδηγοί φορτηγών, άνθρωποι που ασχολούνται με δέρματα και εργάτες αμίαντου.
ΑΤΜΟΣΦΑΙΡΙΚΗ ΡΥΠΑΝΣΗ: είναι γνωστή η αύξηση της συχνότητας της νόσου στους πληθυσμούς που ζουν στις μεγάλες πόλεις με υψηλή ατμοσφαιρική ρύπανση.
Ιστολογικοί τύποι του πρωτοπαθή καρκίνου του πνεύμονα:
Ο καρκίνος του πνεύμονα χωρίζεται σε δύο μεγάλες ομάδες: μικροκυτταρικού τύπου και μη μικροκυτταρικού τύπου, που έχουν διαφορετικούς τρόπους θεραπείας και πρόγνωσης.
Ο μικροκυτταρικός τύπος καρκίνου του πνεύμονα έχει άμεση σχέση με το κάπνισμα, αναπτύσσεται και διασπείρεται ταχέως και για το λόγο αυτό θεωρείται ότι δεν αντιμετωπίζεται με επέμβαση. Θεωρητικά έχει κάνει μεταστάσεις την ώρα της διάγνωσης ακόμα και αν ο εργαστηριακός έλεγχος δεν έχει διαπιστώσει κάποια μετάσταση. Ο τύπος αυτός ανταποκρίνεται πολύ καλά στη χημειοθεραπεία και την ακτινοθεραπεία.
Ο μη μικροκυτταρικός τύπος καρκίνου πνεύμονα διαιρείται σε τρεις υποομάδες: τον πλακώδη, το αδενοκαρκίνωμα και το μεγαλοκυτταρικό τύπο. Το αδενοκαρκίνωμα είναι το μοναδικό που δεν έχει άμεση σχέση με το κάπνισμα. Ο μη μικροκυτταρικού τύπου καρκίνος του πνεύμονα εξαπλώνεται τοπικά και αργεί να δώσει απομακρυσμένες μεταστάσεις. Η χειρουργική θεραπεία παίζει σημαντικό ρόλο στην πλήρη θεραπεία. Όταν η νόσος βρίσκεται σε προχωρημένα στάδια, η αντιμετώπισή της περιλαμβάνει χημειοθεραπεία και ακτινοβολία.
Έτσι οι ιστολογικοί τύποι του πρωτοπαθή καρκίνου του πνεύμονα διακρίνονται σε:
α. Καρκίνος από πλακώδη κύτταρα (πλακώδες καρκίνωμα). Είναι ο συχνότερος ιστολογικός τύπος σε ποσοστό 40-70%, με κεντρική εντόπιση. Απαντάται συχνότερα στους άνδρες και δίνει συχνότερα τοπικές μεταστάσεις στους επιχώριους πυλαίους και μεσοθωρακικούς λεμφαδένες.
β. Αδενοκαρκίνωμα . Είναι λιγότερο συχνό από τον καρκίνο εκ πλακωδών κυττάρων (5-15%) με περιφερική συνήθως εντόπιση. Προσβάλλει συχνότερα τις γυναίκες και δίνει συχνότερα περιφερικές μεταστάσεις.
γ. Καρκίνος από μεγάλα κύτταρα. Είναι λιγότερο συχνός από τους δύο προηγούμενους ιστολογικούς τύπους. Έχει επιθετική συμπεριφορά.
δ. Μικροκυτταρικός καρκίνος. Έχει επιθετική συμπεριφορά και υψηλή συχνότητα μεταστάσεων. Τα κύτταρα του νεοπλάσματος αυτού έχουν ατρακτοειδές σχήμα ή μοιάζουν με βρώμη “oat shaped cells” με πυκνοχρωματικό πυρήνα και μικρή ποσότητα κυτταροπλάσματος. Η συχνότητα αυτού του ιστολογικού τύπου είναι 20-30%.
ε. Βρογχοκυψελιδικός καρκίνος. Σχετικά σπάνιος ιστολογικός τύπος (3-7%), θεωρείται παραλλαγή του αδενοκαρκινώματος. Είναι λιγότερο επιθετικός από το αδενοκαρκίνωμα.
στ. Άλλα σπάνια κακοήθη πρωτοπαθή νεοπλάσματα του πνεύμονα είναι το καρκινοειδές, το πρωτοπαθές λέμφωμα και το πρωτοπαθές μελάνωμα.
Κλινικές εκδηλώσεις του πρωτοπαθή καρκίνου του πνεύμονα.
Συνήθως ο καρκίνος του πνεύμονα είναι ασυμπτωματικός (χωρίς συμπτώματα) στα αρχικά στάδια. Μερικές φορές ανακαλύπτεται τυχαία ύστερα από ιατρικό έλεγχο για άλλο λόγο.
Ο βήχας είναι το σύνηθες σύμπτωμα του καρκίνου του πνεύμονα σε ποσοστό έως 75%. Το σύμπτωμα αυτό εμφανίζεται, όταν ερεθίζεται ή πιέζεται κάποιος βρόγχος. Οι καπνιστές που έχουν το λεγόμενο «βήχα του καπνιστή» πρέπει να είναι ιδιαίτερα προσεκτικοί, όταν αλλάζει ο χαρακτήρας του ή χειροτερεύει.
Ακολουθούν αιμόπτυση (33%), πόνος από διήθηση του θωρακικού τοιχώματος ή του βραχιονίου πλέγματος στην κατανομή του ωλενίου και μέσου νεύρου από όγκους της κορυφής του πνεύμονα- Pancoast tumors. Ο πυρετός σχετίζεται με μεγάλους όγκους με κεντρική τήξη. Άλλα συμπτώματα είναι η ανορεξία και απώλεια βάρους που σχετίζονται με μεταστατική νόσο και είναι κακά προγνωστικά στοιχεία, η δύσπνοια , το βράχος της φωνής (από διήθηση του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου) και το οίδημα του προσώπου αποτελούν ειδικά συμπτώματα του καρκίνου του πνεύμονα. Δεν είναι καθόλου σπάνιο, τα πρώτα συμπτώματα του καρκίνου του πνεύμονα, να προέρχονται από τις μεταστάσεις, όπως οσφυαλγία στις οστικές μεταστάσεις ή ημιπληγία, ακόμα και κώμα από τις εγκεφαλικές μεταστάσεις και άλλα.
Τέλος, άλλα συμπτώματα που σχετίζονται με μικροκυτταρικό καρκίνο είναι το σύνδρομο Cushing από έκκριση φλοιοτρόπου ορμόνης (ACTH), το σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης αντιδιουρητικής ορμόνης (ADH), και περιφερική νευροπάθεια (Eaton Lambert syndrome).
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ
Πώς γίνεται η διάγνωση του καρκίνου του πνεύμονα;
Μια απλή ακτινογραφία θώρακος είναι συνήθως αρκετή για την αρχική διάγνωση. Η αξονική και η μαγνητική τομογραφία (MRI) θώρακος δίνουν αρκετές πληροφορίες και με μεγαλύτερη ακρίβεια όσον αφορά στην ύπαρξη μεταστάσεων, την έκταση του όγκου και την πιθανή προσβολή μεγάλων αγγείων καρδιάς και θωρακικών τοιχωμάτων. Η βρογχοσκόπηση και η βιοψία του όγκου θέτουν την τελική κυτταρολογική διάγνωση, το βαθμό της κακοήθειας και τον τύπο του καρκίνου. Ιδιαίτερο ρόλο παίζει και το PET CT SCAN δηλαδή το σπινθηρογράφημα με ραδιενεργή γλυκόζη ( που βασίζεται στο γεγονός ότι όλα τα κύτταρα τρώνε γλυκόζη όπως και τα καρκινικά μόνο που τα τελευταία τρώνε σε μεγαλύτερη ποσότητα και με άλλο ρυθμό). Έτσι η αυξημένη συγκέντρωση της ραδιενεργού γλυκόζης σε κάποιο όργανο υποδηλώνει κακοήθεια του οργάνου αυτού. Το PET (ΠΕΤ) σήμερα έχει ευαισθησία γύρο στο 88-92% για τον καρκίνο του πνεύμονα και χρησιμοποιείται και στην σταδιοποίηση του καρκίνου του πνεύμονα.
Έχει σημασία η προφύλαξη και έγκαιρη διάγνωση;
Η προφύλαξη είναι ο πιο σημαντικός τρόπος για τον έλεγχο του καρκίνου του πνεύμονα.
Η διακοπή του καπνίσματος είναι το πρώτο βήμα για την προφύλαξη από τη νόσο.
Το 90% των πασχόντων από καρκίνο του πνεύμονα δεν θα αντιμετώπιζε την πάθηση, αν δεν κάπνιζε.
Οι καπνιστές πρέπει να ελέγχονται από τους γιατρούς τους συχνότερα.
Η σταδιοποίηση του πρωτοπαθούς καρκίνου του πνεύμονα
Η σταδιοποίηση του πρωτοπαθούς καρκίνου του πνεύμονα βασίζεται στα χαρακτηριστικά του όγκου (Tumor), στην προσβολή ή μη επιχώριων λεμφαδένων (Nodes), και τέλος στην ύπαρξη ή μη απομακρυσμένων μεταστάσεων (Metastases) (πίνακας 1).
Όσον αφορά τα χαρακτηριστικά του όγκου ισχύουν τα ακόλουθα σύμφωνα με την τελευταία ταξινόμηση:
TX: ο όγκος έχει τεκμηριωθεί με κυτταρολογία από βρογχικό έκπλυμα αλλά δεν είναι ορατός με βρογχοσκόπηση ή με απεικονιστικές μεθόδους.
Τis: Ο όγκος είναι in situ
T1: O όγκος είναι μικρότερος από 3 εκατοστά στη μεγαλύτερη διάμετρό του και δεν προσβάλλει το στελεχιαίο βρόγχο.
Τ2: Ο όγκος είναι μεγαλύτερος από 3 εκατοστά στη μεγαλύτερη διάμετρό του ή ισχύει ένα από τα ακόλουθα: α. προσβάλλει το στελεχιαίο βρόγχο σε απόσταση τουλάχιστον 2 εκατοστά περιφερικότερα από την τρόπιδα β. διηθεί το σπλαχνικό υπεζωκότα γ. προκαλεί ατελεκτασία του σύστοιχου λοβού αλλά όχι ολόκληρου του πνεύμονα .
Τ4: Προσβολή του περικαρδίου, του οισοφάγου, της άνω κοίλης φλέβας, της τρόπιδας, των σπονδύλων, της αορτής, του φρενικού νεύρου ή ύπαρξη κακοήθους σύστοιχης υπεζωκοτικής συλλογής.
ΝΧ: Οι λεμφαδένες δεν είναι δυνατόν να εκτιμηθούν
Ν0: Οι λεμφαδένες δεν είναι προσβεβλημένοι
Ν1: Προσβολή των ενδοπνευμονικών, μεσολόβιων, ή πυλαίων λεμφαδένων
Ν2: Προσβολή των λεμφαδένων του σύστοιχου μεσοθωρακίου
Ν3: Προσβολή των λεμφαδένων του ετερόπλευρου μεσοθωρακίου, των λενφαδένων του σκαληνού μυός, ή των λεμφαδένων του υπερκλείδιου βόθρου
ΜΧ: Μεταστάσεις δεν είναι δυνατόν να εκτιμηθούν
Μ0: Μη ύπαρξη μεταστάσεων
Μ1: Παρουσία απομακρυσμένων μεταστάσεων
Θεραπεία του καρκίνου του πνεύμονα
Η θεραπευτική αντιμετώπιση εξαρτάται από την έκταση της νόσου. Γενικά, οι τρεις κλασικοί τρόποι θεραπείας (χειρουργική, χημειοθεραπεία, ακτινοβολία) δίνουν πολλές φορές καλά αποτελέσματα μέχρι και πλήρη ίαση, όταν η νόσος βρίσκεται σε αρχικά στάδια.
Η ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Η χειρουργική θεραπεία του καρκίνου του πνεύμονα συνίσταται στην ανατομική εκτομή του πνευμονικού παρεγχύματος με λοβεκτομή ή πνευμονεκτομή και λεμφαδενικό καθαρισμό του μεσοθωρακίου. Σε περιπτώσεις με οριακή αναπνευστική εφεδρεία του ασθενούς είναι αποδεκτή η εκτομή τμήματος του λοβού που βρίσκεται ο όγκος.
Εάν οι μεσοθωρακικοί λεμφαδένες είναι μεγαλύτεροι από 1 cm στις προεγχειρητικές απεικονιστικές μεθόδους, είναι σκόπιμη η βιοψία για να διαπιστωθεί εάν είναι διηθημένοι από καρκινικά κύτταρα με μεσοθωρακοσκόπηση ή πρόσθια θωρακοτομή, τελευταία αυτό μπορεί να γίνει με το PET CT SCAN.
Η χειρουργική αφαίρεση τον όγκου παραμένει η πρώτη επιλογή για τον καρκίνο του πνεύμονα, όταν βρίσκεται σε αρχικά στάδια. Όταν ο καρκίνος είναι σχετικά σε αρχικό στάδιο, αλλά είναι τοπικά προχωρημένος και η αφαίρεση του είναι δύσκολη, ξεκινά χημειοθεραπεία ή ακτινοβολία προεγχειρητικά, έτσι ώστε να μικρύνει ο καρκίνος και να γίνει δυνατή η χειρουργική αφαίρεση. Η πλήρης ίαση επιτυγχάνεται σε μεγάλο ποσοστό των ασθενειών αυτών.
Επιβίωση μετά από χειρουργική εκτομή του καρκίνου του πνεύμονα
Στάδιο IA – 80%
Στάδιο IB – 57%
Στάδιο IIA – 55%
Στάδιο IIB – 39%
Στάδιο IIIA – 23%
Εκδηλώσεις μη εγχειρησιμότητας
Απομακρυσμένες μεταστάσεις
Κακοήθης υπεζωκοτική συλλογή
Σύνδρομο άνω κοίλης φλέβας
Σύνδρομο Horner
Παράλυση φωνητικών χορδών
Παράλυση φρενικού νεύρου
Χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία.
Α.ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΙ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ (NEO-ADJUVANT THERAPY).
Η χημειο-ακτινοθεραπεία εφαρμόζεται προεγχειρητικά βάση πρωτοκόλλου κυρίως σε μεγάλους όγκους που θεωρούνται ανεγχείρητοι ή σε περιπτώσεις προσβολής λεμφαδένων του σύστοιχου μεσοθωρακίου. Η λογική είναι να επιτευχθεί επανασταδιοποίηση προς τα κάτω (down staging) μετά από neo-adjuvant therapy με πιθανή εγχειρησιμότητα με καλή κλινική ανταπόκριση.
Β. ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ
Μετεγχειρητική χημειοθεραπεία χρησιμοποιείται κυρίως σε περιπτώσεις διήθησης πυλαίων ή μεσοθωρακικών λεμφαδένων από καρκινικά κύτταρα που αναγνωρίζεται στην παθολογοανατομική ανάλυση του παρασκευάσματος μετά τη χειρουργική αφαίρεση του όγκου.
Γ. ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ
Μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία εφαρμόζεται σε περιπτώσεις σύγχρονης εκτομής του θωρακικού τοιχώματος ή σε περιπτώσεις όπου ο όγκος είναι κοντά στα όρια εκτομής του χειρουργικού παρασκευάσματος.
1. Προεγχειρητική ακτινοβολία: χρησιμοποιείται, όπως προαναφέρθηκε, για τη σμίκρυνση του όγκου, ώστε να γίνει η χειρουργική αφαίρεση του εύκολη.
2. Μετεγχειρητική ακτινοβολία :εφαρμόζεται μετά τη χειρουργική αφαίρεση του όγκου. Η σκοπιμότητά της είναι η αποστείρωση της περιοχής από τυχόν υπολειμματικά καρκινικά κύτταρα.
3. Σε συνδυασμό με τη χημειοθεραπεία: η ακτινοβολία είναι πολύ χρήσιμη, όταν συνδυάζεται με τη χημειοθεραπεία, ιδίως σε άτομα που πάσχουν από μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα.
γ.Χημειοθεραπεία:
Σε συνδυασμό με τις άλλες μεθόδους θεραπείας (χειρουργική-ακτινοθεραπευτική), παίζει σημαντικό ρόλο στην αντιμετώπιση της νόσου. Σήμερα στη διάθεσή μας υπάρχουν πολλά καινούρια φάρμακα, που έχουν τη δυνατότητα να αντιμετωπίσουν τον καρκίνο του πνεύμονα με μεγάλη επιτυχία.
Προεγχειρητική χημειοθεραπεία: τα χημειοθεραπευτικά φάρμακα προκαλούν σμίκρυνση του όγκου, ώστε η χειρουργική αφαίρεσή του να είναι εφικτή.
2. Μετεγχειρητική χημειοθεραπεία: έχει σκοπό να λειτουργήσει συστηματικά και να καταστρέψει τυχόν υπολειμματική νόσο.
3. Σε συνδυασμό με την ακτινοβολία: η χημειοθεραπεία χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με ακτινοβολία, κυρίως σε άτομα που πάσχουν από μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα.